“有基础疾病可以买吗？”“这保险有用吗”“你买了吗”……

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前不久，2023年“莞家福”上线成为市民们热议的话题。一年前，这款普惠型商业健康保险开启了一场关乎几十万用户的补充险改革试验。现如今，这款由东莞市医疗保障局、市金融工作局及东莞银保监分局指导推出的普惠型产品持续扩容，吸引了近90万人参保，提供医疗费用报销服务3万人次，个人年度最高报销金额达150万元。

费用保障之外，随着“莞家福”首个罕见病关爱中心近日授牌成立，“莞家福”的医药健康管理服务也在不断出新。

随着人们对多层次多样化的健康保障需求的不断释放，这一东莞“第四层次医疗保障”，正以覆盖人群广泛、与基本医疗保险衔接等特征，为人民群众有效转移化解医疗费用负担，在城市多层次医疗保障制度中扮演着不可或缺的角色。

低保费、高保额，90万人参保

结账那天是在2022年11月26日。周叔记得，女儿、妻子推开病房门，一遍遍告诉他原本32万元的医疗费用，东莞医保报了10万余元，“莞家福”报了10万元，自己准备的22万只花了11万余元，“现场自动扣款、直接报销，我们还结余了10万多！”

那是周叔住院的第17天。半个多月的时间里，周叔经历了一场心脏瓣膜置换术。受益于“莞家福”赔付比例高、出院结算赔付快、与东莞基本医疗保险相衔接等优势，周叔家人很快将借来的6万元医疗费用还清。“医疗保险能报销这么多，想都不敢想！”

周叔在整理药品。

周叔的经历并非孤例。说起“莞家福”，民众的印象大抵如此：168块钱的保费、几百万元的保额、几乎没有投保限制等，“也就一顿早茶的钱，没事最好，就当少吃了一顿早茶，真生病了兴许能捡回一条命。”周叔说。

“明星”产品“莞家福”的诞生并非无源之水。2020年以来，随着《“十四五”全民医疗保障规划》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》等文件出台，从中央顶层设计到各地具体办法，补充医疗保险、商业健康保险发展被明确提及，被视为构建多层次社会保障体系的主要抓手。

经过一段时间的酝酿，东莞市医疗保障局与东莞银保监分局、市金融工作局于2021年底联合出台《关于促进普惠型商业健康保险发展的意见》，旨在进一步完善东莞市多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

2022年4月13日，“莞家福”正式发布。

紧随其后，2022年4月，普惠型商业健康保险“莞家福”应运而生，集政府指导可信赖、年龄病史不限制、医保内外保障广、一站结算赔付快、个账支付保全家、关爱特殊添爱心等亮点于一体，可给予投保人医保内外医疗费用补充保障、罕见病费用补充保障、重度失能人员津贴补充保障、超高额医疗费用补充保障等多重保障，年度最高赔付额高达330万元。

为了有效分散风险，“莞家福”的“出生”“成长”烙下了共保体的鲜明烙印。这些共保体包括6家商业保险机构，由东莞市医保局按照“公平、公正、公开和透明”的原则遴选产生。在共保体协议签订方面，东莞市医保局发挥着指导、督促作用，对保障参保人权益、参保服务、赔付服务、咨询宣传服务等作进一步约定与管理。

东莞市医保局还与“莞家福”签订指导协议，对项目的基本原则、主要内容、承办管理等方面作出约定，使其建立、运营及发展，都能符合政策文件的要求。

2023“莞家福”上线。

多管齐下后，“莞家福”加速落地。延续准入门槛低、保障范围广、无健康限制等特点，前不久，2023年“莞家福”升级上线，保持168元/人/年保费不变，且可获最高超330万元的健康保障。值得注意的是，2023年“莞家福”实施“一升一降一新增”，支付比例由2022年的85%提升至90%起付标准由1.8万下调至1.5万；参保期间医保关系转移至外地，在获得当地医保待遇后，也可获2023年“莞家福”持续保障，全面增强保障功能。

凭借低保费、宽门槛、高保额等优势特点，“莞家福”产品逐渐扩容“出圈”。

惠民性、公益性，“第四层次医疗保障”

回顾过去的一年，“莞家福”之所以能够在短时间内得到快速发展，和它的惠民性密不可分。

“孩子七八个月大的时候，腰部、膝盖受到轻微的磕碰就会有淤青。两岁的时候，孩子被我们带去医院检查，确诊了血友病。”张女士回忆，得知儿子确诊血友病的那一年，觉得天都塌下来了，不仅要负担昂贵的医药费，血友病更是无法根治，“只能通过注射冷沉淀治疗，并且医保的额度只有两万五千元，对于罕见病家庭而言是远远不够的。”

进行干预治疗后，张女士的儿子身体健康，几乎和正常孩子一样。

随着血友病预防治疗纳入医保报销范围以及“莞家福”报销，张女士逐渐放下担忧，“医保报销超七成，剩下的两成多自费，在这两成多中，‘莞家福’二次报销80%，让我们用得起药。”

无独有偶，56岁的方先生从小遭受血友病的折磨，每个礼拜，他都需要购买一两次凝血因子，让家人帮忙注射，“68万余元的医疗总费用中，医保报销44万元，‘莞家福’为我报销了10万余元。”算起账单之余，方先生把“莞家福”形容为“救命稻草”。

“莞家福”正织密罕见病群体的健康保障网。截至2023年5月31日，“莞家福”罕见病赔付总金额超425万元，为罕见病患者赔付最高金额超22万元，切实减轻罕见病患者用药负担。

二次报销、保医保之不保，普惠型商业健康保险“莞家福”本质上是东莞社会基本医疗保险的补充保险。据介绍，东莞市目前医疗保障体系以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，大病保险、补充医疗保险为补充、覆盖全市参保人的多层次医疗保障体系。其中，具有广覆盖保基本属性的基本医保作为第一层次，对参保人大额医疗费用再次给予补助的大病保险、补充医疗保险作为第二层次，对困难人员进行资助的医疗救助作为第三层次。

“普惠型商业健康保险，可作为第四层次保障，在参保人享受本市社会医疗保险待遇的基础上，提供对社会医疗保险支付范围外的项目和费用的保障，充分发挥对社会医疗保险的补充作用，多层次提高参保患者医疗保障水平。”东莞市医保局有关负责人表示，“莞家福”填补了基本医疗保险与商业健康险之间的保障空缺。

实际上，医疗费用保障之外，“莞家福”的医药健康管理服务也在不断出新。

6月7日，“莞家福”首个罕见病关爱中心（以下简称“关爱中心”）正式授牌成立。关爱中心是在东莞市医疗保障局、东莞市金融工作局、东莞银保监分局指导下，联合“莞家福”共保体、国药控股专业药房等多方力量共同建设而成，旨在为罕见病群体提供“一站式”管理服务，提升全社会对罕见病的关注度与知晓率，增强大家对罕见病的防治意识。

关爱中心位于东莞市人民医院附近的SPS+国药控股专业药房，将围绕罕见病患者治疗痛点，针对罕见病用药、新特药品提供全球寻药与预订服务，为罕见病患者提供药物治疗管理、患者教育、病程关怀等全周期关爱服务，实现罕见病“病有所医”“医有所药”“药有所保”。

除了在医疗辅助、药品供应上有所受益，符合医保报销条件的罕见病参保人携“双通道”定点机构开具有效处方到中心结算东莞市“双通道”药品，即可享受医保一站式结算，使得罕见病患者的就医支付更省心省力。

罕见病之外，“莞家福”产品的惠民性、公益性正惠及更多群体。“部分亚健康人群可能被商业健康险拒之门外，而‘惠民保’产品准入门槛低、投保条件宽松，为其提供了一种更优的选择。”“莞家福”有关负责人表示。

规模化、可持续，迭代进行时

“莞家福”蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战。未来，“莞家福”将如何拾级而上？

在健康服务管理方面，“莞家福”构建起的罕见病特色关爱体系将在保障机制上打起头阵。从“诊断、治疗阶段费用补偿”延伸到“全生命周期健康管理”，东莞市医保局接下来还将推动慢病预防、家庭医生等健康管理项目融入保障，使得“莞家福”发力防大病、管慢病、促健康，更好地助推“健康东莞”建设。

在需求端，“莞家福”正被寄予更多的厚望，亟待进一步的优化与创新。在供给端，保险行业的有序发展、参保率的提高离不开政府的指引和规范。

接下来，东莞还将建立长效监督机制，强化对“莞家福”运行风险的管控，完善细化保险承办机构参与和退出机制。定期召开东莞市普惠型商业健康保险工作组联席会议，及时对有关问题做好研究、评估、完善，提高商业保险公司的规范化服务水平。

周叔家的阳台种满了绿植。

周叔是“莞家福”规范化发展的受益者。高额费用得到报销后，周叔对这一产品的感知度大大提升。术后半年里，周叔每天测血压、每周测血糖、每隔两个月去拿药。除此之外，看看阳台种的花、下楼散步半小时也是他的“固定动作”。参与村里象棋活动时，周叔会向左邻右舍们推荐“莞家福”。周叔知道，很多人不买，除了尚不知“莞家福”之外，还有便是保险保障意识的缺乏。

诚然，相对于全市600多万的医保参保群体，尚处于初级阶段的“莞家福”产品参保率仍然较低。立足该痛点，东莞市医保局将联合多部门统筹推进这一普惠型商业健康保险的宣传推广工作，发挥镇街（园区）宣传主阵地作用，做到宣传进社区、进农村、进小区，实现广泛下沉触达和投保精准转化，增强群众对“莞家福”的信心，提升产品对年轻群体和健康体吸引力，参保人群结构更合理，让更多百姓“用脚去投票”。

经历了快速“催熟”的一年，“莞家福”正以更大的用户黏性寻求更大的生存空间，行稳致远夯实东莞多层次医疗保障体系。

【策划】郭文君

【采写】龚菊 郑家琪 麦晴怡 郭文君

【作者】 龚菊；郑家琪；麦晴怡；郭文君

东莞医保